Za darmo do lekarza? Niekoniecznie...(czy nieubezpieczeni mogą się leczyć?)

Ministerstwo Zdrowia z jednej strony podkreśla, że pacjenci powinni być ubezpieczeni, ale z drugiej przyznaje, że można w przychodni złożyć fałszywe oświadczenie ( że ma się takie prawo). Minister Konstanty Radziwiłł ogłosił abolicję, bo jak przekonuje nie opłaca się ściganie nieuczciwych chorych. Sprawa dotyczy kilkuset tysięcy pacjentów w całym kraju. Jacek Krajewski z Porozumienia Zielonogórskiego pyta, kto zapłaci za dodatkową pracę. Lekarze nie chcą pracować w czynie społecznych i zapowiadają, że będą przyjmować tylko tych, którzy są ubezpieczeni, pozostali mają za wizytę zapłacić.

We wrocławskich przychodniach na razie takie osoby się nie pojawiły, ale pacjenci słyszeli o zmianie przepisów:

"Ja słyszałem, ale nie wiem czy to prawda. To były jakieś zapowiedzi nowego ministra", "ktoś może się uchyla od pracy, nie chce pracować", "zrozumiałam, że wszyscy którzy nie są ubezpieczeni, mają prawo być przyjęci" - mówią pacjenci.

Innego zdania jest Porozumienie Zielonogórskie, które skupia lekarzy rodzinnych. Jak mówi przewodniczący Jacek Krajewski nic się nie zmieniło. Ktoś kto nie ma ubezpieczenia nadal musi płacić za wizytę, chyba że napisze oświadczenie o tym, że jest ubezpieczony. Jeśli nawet skłamie w tym oświadczeniu - nie będzie pociągany do odpowiedzialności.

W przychodni przy ulicy Krynicznej we Wrocławiu wszyscy chorzy będą przyjmowani, ale pod pewnym warunkiem - tłumaczy zastępca dyrektora Mariusz Nesterowicz.

"Będziemy przyjmować tych pacjentów nieubezpieczonych, ale będą musieli napisać oświadczenie. Pacjent, który będzie się wyświetlał na czerwono, będzie musiał napisać oświadczenie, że odprowadza składki ubezpieczeniowe. Innych wytycznych nie mamy. Nic nie wiadomo" - tłumaczy Nesterowicz.

Dolnośląski NFZ po szczegóły odsyła do Ministerstwa Zdrowia. Biuro prasowe wydało komunikat w tej sprawie. 

Wprowadzane zmiany mają ułatwić dostęp do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej osobom, które posiadają prawo do świadczeń, chociaż system eWUŚ tego nie potwierdza lub osobom, które – mimo że posiadają potencjalne prawo do świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego – nie dopełniły obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Przepisy, które zapewnią tym grupom pacjentów dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej, zawiera ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o  zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 2173).

Kiedy ustawa wchodzi w życie

W  zakresie zasad dochodzenia roszczeń świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej ustawa wchodzi w życie 14 dni od dnia ogłoszenia, tj. 12 stycznia 2017 r. 

Skutki

Nowe przepisy w istotny sposób poprawią sytuację obu wymienionych powyżej grup pacjentów. Wyeliminują one sytuacje, gdy pacjenci, którzy mieli prawo do świadczeń, nie korzystali ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej z obawy przed poniesieniem kosztów.

W efekcie przyjętych rozwiązań może się zdarzać, że pomoc lekarza podstawowej opieki zdrowotnej uzyska także osoba, która świadomie potwierdzi nieprawdę, składając oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zniesienie utrudnień dla pacjentów w dostępie do podstawowej opieki zdrowotnej i  zaoszczędzenie środków, które należałoby przeznaczyć na ewentualne dalsze leczenie specjalistyczne to korzyści, które przeważają nad ewentualnymi kosztami ponoszonymi przez Fundusz w związku z udzieleniem przez POZ świadczeń osobom nieuprawnionym.

Jest to rozwiązanie przejściowe. Od stycznia 2018 roku wprowadzając zmiany systemowe resort zamierza odejść od zasady ubezpieczenia zdrowotnego. Zatem wszyscy pacjenci, którzy będą potrzebować pomocy medycznej, otrzymają ją na równych zasadach.

Wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia

Z dotychczasowych doświadczeń wynika, że znacząca większość pacjentów, którym system eWUŚ nie potwierdza prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, to osoby, które mają potencjalne prawo do świadczeń z tytułu ubezpieczenia, a nie zostały zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego.

Dlatego jednocześnie wprowadzamy także inne ważne rozwiązanie, mające zastosowanie w przypadku korzystania ze świadczeń wszystkich rodzajów (nie tylko z  zakresu podstawowej opieki zdrowotnej) tj. możliwość dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Wsteczne zgłoszenie zagwarantuje, że NFZ odstąpi od ściągania od pacjenta należności za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, jeżeli jedyną przyczyną braku prawa do świadczeń w chwili uzyskania świadczenia był brak zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Potwierdzanie prawa do świadczeń

Wprowadzane zmiany nie znoszą obowiązku potwierdzenia prawa do świadczeń i  nie przewidują żadnych zmian w zakresie sposobów potwierdzania tego prawa. Od 1  stycznia 2013 r. pacjent może potwierdzić prawo do świadczeń przez:

1) elektroniczne potwierdzenie za pośrednictwem systemu eWUŚ,
2) złożenie oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej,
3) przedstawienie dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń.

Zgodnie z dotychczasowymi zasadami, zgłaszający się pacjenci są zobowiązani przed uzyskaniem świadczenia potwierdzić prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w  jeden z  przewidzianych przez ustawę o  świadczeniach sposobów.

Także dotychczas, gdy system eWUŚ nie potwierdził prawa do świadczeń, pacjent mógł złożyć oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Uzyskanie oświadczenia od pacjenta gwarantowało lekarzowi POZ rozliczenie udzielonego świadczenia i w tym zakresie nie nastąpiły żadne zmiany

Koszty

Informacje na ten temat znajdują się w Ocenie Skutków Regulacji przy ustawie.

Z danych przedstawionych przez NFZ wynika, że w latach 2013-2015 w ramach postępowań administracyjnych (prowadzonych przy windykacji kosztów) wydano prawie 13 tys. decyzji administracyjnych na kwotę ponad 22 mln zł. W przypadku świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej wartość ww. decyzji wynosiła 1  210 zł.

Fundusz jest w trakcie rozpatrywania spraw w stosunku do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej o wartości 258 560 zł i szacuje się, że tylko w przypadku maksymalnie 30% z tej kwoty mogłyby zostać wydane decyzje administracyjne o obowiązku poniesienia kosztów – co daje szacunkową kwotę 77 568 zł.

W sumie na przestrzeni dwóch lat wartość windykowanych przez Fundusz świadczeń z  zakresu POZ wyniesie ok. 78 778 zł, co stanowi 0,3% w stosunku do ogólnej kwoty windykacji wynikającej z wydanych decyzji we wszystkich rodzajach świadczeń.

Z tych analiz wynika, że koszt świadczeń opieki zdrowotnej w POZ zrealizowanych na rzecz osób nieubezpieczonych jest nieistotny z punktu widzenia gospodarki finansowej NFZ. Na podstawie danych za 2015 r. oszacowano roczną wartość potencjalnych kosztów egzekucji i manipulacyjnych w wysokości 338,01 zł. tj. roczną kwotę, o którą mogą ulec zmniejszeniu dochody budżetu państwa z ww. tytułu.

z poważaniem
Milena Kruszewska
rzecznik prasowy Ministra Zdrowia

Według Porozumienia Zielonogórskiego:

Ustawa nie wprowadza zasady, wedle której osoby "nieubezpieczone" mają prawo do darmowych świadczeń w POZ. Wskazuje jedynie, że takie osoby w sytuacji, w której jednak otrzymają świadczenia, nie będą pociągane do odpowiedzialności finansowej.

Oto oświadczenie: 

Pani Redaktor,

Informacja w sprawie statusu osób nieubezpieczonych po zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw podpisana przez Prezydenta dnia 21 grudnia 2016 r), która wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2017 r.

1. Nowela ustawy obejmuje wyłącznie wprowadzenie zasady, wedle której osoby, które złożyły fałszywe oświadczenie dotyczące objęcia ich prawem do świadczeń zdrowotnych nie będą pociągane do odpowiedzialności finansowej przez NFZ w sytuacji, w której odpowiedzialność ta obejmuje koszt świadczeń lekarza, pielęgniarki lub położnej poz.

2. Ustawa nie wprowadza zasady, wedle której osoby "nieubezpieczone" mają prawo do darmowych świadczeń w poz. Wskazuje jedynie, że takie osoby w sytuacji, w której jednak otrzymają świadczenia, nie będą pociągane do odpowiedzialności finansowej.

3. Ustawa nie neguje dotychczasowych zasad potwierdzania prawa do świadczeń.

Oznacza to, iż:

a) świadczeniodawca, jak dotychczas, jest obowiązany do potwierdzania prawa do świadczeń zgłaszającego się pacjenta w systemie e-WUŚ.

b) pacjent "czerwony" wg e-WUŚ nadal ma obowiązek złożenia oświadczenia o prawie do świadczeń zdrowotnych, jeśli jest przeświadczony o swoim ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ. W razie nie złożenia takiego oświadczenia przez pacjenta świadczeniodawca nadal ma prawo mu odmówić prawa do bezpłatnych świadczeń (tak jak było dotychczas).

c) w sytuacji, w której pacjent, zdający sobie sprawę, iż nie jest ubezpieczony (nie ma prawa do świadczeń) złoży oświadczenie, iż jednak takie prawa posiada (nawet z góry wiedząc, iż składa fałszywe oświadczenie), otrzyma całość świadczeń i nie będzie pociągany do odpowiedzialności finansowej przez NFZ.

Z punktu widzenia finansowania świadczeniodawców poz nowela ustawy nie wprowadza więc zmian.

Pacjent (czerwony w e-WUS-iu), któremu świadczenia zostały udzielone na podstawie złożonego przez niego oświadczenia o tym, iż jest objęty ubezpieczeniem (ma prawo do świadczeń) powinien więc być finansowany na dotychczasowych zasadach, a więc jego oświadczenie winno być podstawą do finansowania świadczeniodawcy przez 6 okresów sprawozdawczych od tego dnia (czyli przez 6 miesięcy).

Reasumując - z formalnego punktu widzenia ustawa nie zmienia statusu osób nieubezpieczonych ani zasad ich finansowania, w szczególności pacjent, który nie złoży oświadczenia o objęciu opieką nadal nie ma podstaw do bezpłatnych świadczeń w poz.

Przewodniczący Porozumienia Zielonogórskiego

Jacek Krajewski